Provisión del sistema sanitario

PROVISION: ESTRUCTURA ORGANIZATIVA, RECURSOS Y SERVICIOS.

Estructura

La mayor parte de los proveedores de servicios del SNS pertenecen al sector público y el modelo de gobierno predominante tiene muchos elementos de gestión directa. La principal herramienta de este modelo es el contrato programa, que funciona como un sistema de gestión por objetivos, incorporando incentivos para reforzar determinadas líneas estratégicas. Además de este modelo predominante, existen otras formas de gestión de la prestación de servicios sanitarios, que pueden enmarcarse también en la gestión directa, pero que permiten la existencia de entidades con personalidad jurídica propia diferenciadas del servicio de salud regional. También se utilizan algunas formas de gestión indirecta o subcontratación que, en la mayoría de las comunidades autónomas, están confinadas a la prestación de pruebas diagnósticas complementarias y procedimientos ambulatorios, así como a servicios auxiliares, como el catering hospitalario, la lavandería, el mantenimiento, la limpieza y la seguridad. Algunas comunidades autónomas han ensayado con fórmulas de iniciativas de financiación privada, realizando en su territorio concesiones administrativas a una empresa o una unión temporal de empresas para la prestación de atención sanitaria a toda una zona básica de salud. En otros casos, el experimento tiene las características de una iniciativa de financiación privada clásica para la construcción de hospitales.

Recursos

Introducción teórica:

Los outcomes o resultados que el sistema sanitario querría conseguir son numerosos: disminuir la enfermedad, aumentar la salud, la calidad, la equidad, el coste-efectividad, el conocimiento científico, el prestigio, la paz social… Según el Informe Mundial de la Salud 2000, hay tres fines genuinos intrínsecos de un sistema sanitario: buena salud, capacidad de responder a las expectativas no sanitarias de la gente, la justicia en la contribución financiera a la salud. Ninguno de los tres es incompatible con otros que se pueden considerar objetivos intermedios. Pero el sistema sanitario para lograr sus resultados necesita desarrollar actividades y tareas de carácter más o menos sistemático (funciones) si quiere conseguir los fines que se plantea. Esas cuatro funciones son la financiación, la provisión de servicios, la generación de recursos y la tutela.

En cuanto al tema de la financiación, es importante decidir como colectar los recursos. Existen varias maneras de recogerlo, mediante impuestos generales, contribuciones obligatorias, cotizaciones a un seguro voluntario, pagos de bolsillo o donación. En España es a través de los impuestos, por lo que es la manera más solidaria de recogerlo. El dinero recaudado se acumula en común y “es de todos”. Así se disminuye el riesgo financiero de los individuos que pagan su asistencia sanitaria, es decir, se reparte el riesgo entre los participantes y las prestaciones, y se minimiza el coste para el paciente y para los proveedores. Es la función de aseguramiento. Después de esto, se “compran intervenciones”, o sea, con los recursos colectados y puestos en común, se paga a los proveedores institucionales o individuales a cambio de que desarrollen un conjunto de intervenciones asistenciales.

Los sistemas sanitarios no sólo prestan o financian servicios, sino también deben producir los inputs necesarios para prestarlos. Los más importantes son los recursos humanos, los físicos (instalaciones y equipamientos) y el conocimiento. El Informe Mundial de la Salud 2000, identifica tres recursos clave: los recursos humanos, el capital físico y los bienes consumibles, ligándolos entre sí y con los recursos financieros necesarios para generarlos. Resultado de estas relaciones, obtenemos al final, la producción de intervenciones sanitarias.

En cuanto a los recursos humanos en España, tenemos: La red de atención primaria es pública en su totalidad y la mayor parte de los proveedores son profesionales asalariados del sector público, con algunas excepciones . Los centros de atención primaria están atendidos por un equipo multidisciplinar integrado por médicos de familia, pediatras, enfermeras y trabajadores sociales; algunos cuentan también con fisioterapeutas y dentistas y todos tienen adscritos recursos básicos de laboratorio y diagnóstico por imagen, que pueden encontrarse en el mismo centro o estar centralizados y prestar servicio a varios centros próximos. En total, hay 13.121 centros de atención primaria, cada uno de los cuales da servicio a una media de 3.523,3 ciudadanos.

Aproximadamente el 40% de los hospitales pertenecen al Sistema Nacional de Salud; el resto de hospitales son de titularidad privada, aunque varios de ellos conforman la red de hospitales de utilización pública y hospitales con concierto sustitutorio y reciben financiación pública por su actividad, de tal forma que cerca del 40% de las altas de hospitales privados en España están financiadas con cargo al presupuesto del SNS. La cifra total de camas hospitalarias asciende a 160.981, es decir, 3,43 camas por cada 1.000 habitantes; el 71,2% de las camas instaladas dependen funcionalmente del sector público. En términos globales, aproximadamente el 40% de la dotación total de camas instaladas se concentra en grandes hospitales de alta tecnología con más de 500 camas (principalmente públicos); todas las comunidades autónomas cuentan como mínimo con uno de estos centros, con variaciones en función de consideraciones de acceso, como el volumen y la dispersión de la población. Durante las dos últimas décadas se ha producido una fuerte reducción de las camas psiquiátricas, mientras que el número de camas para tratamientos de larga estancia ha experimentado cierto incremento. El SNS gestiona el 80% de la dotación de camas de agudos, pero sólo el 36% de las camas de hospitales psiquiátricos y el 30% de las camas en hospitales de larga estancia.

Cada sistema sanitario debe esforzarse por buscar permanente-mente, en base a la evidencia, la combinación de inputs que le resulte más costo-efectiva. A veces, los inputs productivos faltan o se los mezcla en proporciones extrañas. También a veces los inputs necesarios existen y el apoyo financiero es adecuado y justamente distribuido, y sin embargo, se generan productos deficientes que hacen difícil que lleguen las intervenciones de salud a la población a la cual se pretende alcanzar. De esto se encarga la función de producción de servicios del sistema sanitario. Es virtualmente imposible para el sistema ofrecer todos los servicios posibles a todos los usuarios posibles, de ahí que para que el sistema pueda generar los mayores niveles de salud posibles a partir de los recursos disponibles, hay que escoger qué servicios deben tener prioridad en términos de producción. Para eso se usan criterios de coste-efectividad. Pero además de la priorización, se aplican mecanismos de racionamiento, que lo que hacen es “racionar” las intervenciones no urgentes para que el sistema pueda centrarse antes que nada en la asistencia más necesaria. Después habría que analizar la eficiencia y calidad de los mismos para valorar si se pueden mejorar. Por último está la función de tutela, o sea, la función que asegura que todas las influencias se ejercen hacia el logro de fines sociales comunes y que se toman adecuadamente en cuenta los intereses de todos los actores sociales.

Servicios

Se encuentran recogidos en el nuevo catálogo de prestaciones que preveía la Ley de cohesión y calidad del SNS que debía ser lo suficientemente amplio para incluir todos los servicios enumerados en el catálogo de 1995 y las nuevas prestaciones que se habían consolidado desde entonces. En vigor desde 2006, también aborda la modernización de determinados conceptos, como las prestaciones de salud pública. Establece un procedimiento de actualización acordado de la cartera de servicios que regula explícitamente los mecanismos y requisitos para la inclusión de nuevas prestaciones en la cartera. Hace hincapié en el papel de la evaluación de las técnicas, tecnologías o procedimientos sanitarios y en la aplicación de un enfoque de evaluación basado en la relación entre coste y efectividad.

En Atención Primaria tenemos la siguiente cartera de servicios:

1.-Prestaciones Generales: Asistencia en consulta, centro de salud y domicilio. Prescripción y realización de pruebas diagnósticas. Actividades de prevención, promoción, curación, cuidados y rehabilitación.

2.-Prestaciones Específicas: Atención a la mujer, atención a la infancia, atención a personas adultas-mayores, atención de urgencia, atención de salud buco-dental.

Prestaciones Atención Especializada: asistencia ambulatoria en consulta, asistencia ambulatoria en hospital de día, asistencia en régimen de hospitalización, atención a la salud mental, atención de urgencias en los hospitales.