Dado el actual contexto de la crisis económica , no es de extrañar,
encontrarnos notas de prensa como la publicada por Levante-emv.com El Mercantil
Valenciano el 11/12/2011, sobre el
concierto público-privado en la sanidad :”
El Gobierno de Castilla La Mancha
recurrirá a la fórmula público-privada para construir los hospitales previsto
en Toledo, Cuenca y Guadalajara. Cospedal va a poner en el mercado siete
centros hospitalarios bajo fórmulas que en el sector denominan Private Finance
Iniciative (PFI) y Public Private Partnerships (PPP). El anuncio es una buena
noticia para los principales agentes del sector, aunque habrá que ver si para
los usuarios en cuanto a la prestación de los servicios sanitarios. La economía de la salud mueve
en conjunto cerca del 9 % del Producto Interior Bruto. De este porcentaje, el
6,5 % lo aporta el sector público, y el 2,5 % el privado. Un análisis de
fortalezas y debilidades elaborado en 2008 desde la Fundación Cajamar ya
señalaba la oportunidad que se presentaba con la participación de los agentes
privados en el sistema público. Sin embargo, advertía de que la guerra de
primas de las aseguradoras y los precios ajustados que aplican a las clínicas
puede dañar la calidad del servicio. El mismo estudio alertaba sobre los
riesgos de realizar «una gestión más económica y menos clínica». Y es que con
la salud no se juega, algo que se supone que tendrá claro María Dolores de
Cospedal cuando de la vuelta al calcetín del sistema sanitario de Castilla-La
Mancha”.
¿Pero realmente
tiene color político la colaboración privada en la sanidad pública? A tenor de lo apuntado, parecería que sí,
aunque fórmulas de colaboración o gestión privada en la sanidad pública existen
en la mayoría de las comunidades autónomas, al margen del partido que las
gobierna .Y además, este modelo no es nuevo.
La colaboración entre el sector público y el privado de la
Sanidad en España siempre ha existido, de una u otra forma y con mayor o menor
grado de desarrollo. Lo consagra la Ley General de Sanidad de 1986, apoyada en
la Constitución.
Una prueba de ello son los conciertos que se establecen desde hace
muchos años para descongestionar el sistema público; listas de espera, atención
a pacientes crónicos o terminales, exploraciones radiológicas o pruebas analíticas.
Otra prueba: los conciertos con las mutualidades de funcionarios públicos,
especialmente Muface (Nacido en 1975,
Muface es el modelo más antiguo de colaboración del sector privado con la
sanidad pública española dentro de los sistemas de pago capitativo).
Actualmente los Sistemas de Sanidad de los distintos países
están en entredicho, incluso el español,
considerado como uno de los mejores del mundo. Según la OMS, ocupa el séptimo
lugar en el ranking, sólo superado por Francia, Italia, San Marino,
Andorra, Malta y Singapur. Otros sin embargo, sitúan la prestación
sanitaria española en el puesto 18 de 31 países estudiados. Las hondas
transformaciones ocurridas en el ámbito de las economías y las sociedades en el
último cuarto de siglo han creado dificultades a los modelos tradicionales de
seguridad social planteándoles fuertes retos que han llevado a algunos a
cuestionar su supervivencia. Se ha abierto así un gran debate, sobre la crisis
de las instituciones de seguridad social y sobre la manera más apropiada de
afrontarla. La línea básica en la que viene a coincidir la mayor parte de las
propuestas de reforma de la seguridad social es la que propugna la adopción de
medidas mixtas, que acogen, tanto la presencia pública como la privada; no es
casual que la primera afirmación que hace la Comisión de las CCEE en su
Comunicación de 11.10.2000 sea la de que los sistemas de pensiones
"comprenden tanto regímenes públicos como privados". Esas propuestas
siguen partiendo del modelo público de seguridad social, al que no se
renuncia pero que se complementa con la
colaboración del sector privado. La presencia creciente de empresas privadas –
y de mercados – en los ámbitos sanitarios es congruente con la tendencia hacia
la introducción de mayor competencia en las actividades del sector sanitario
como fórmula para ganar en eficiencia
social. Los sistemas sanitarios absorben más del ocho por ciento del PIB
mundial y constituyen entramados complejos de actividades productivas, de
servicios y de flujos de financiación directos o cruzados.
La mayor parte
de las funciones sanitarias son
desempeñadas por un mix de organismos públicos y privados en
proporciones diferentes según las características de la actividad. No obstante,
ciertas áreas son por naturaleza públicas puras, mientras que otras podrían ser
privadas puras. En cualquier caso no resulta fácil determinar el grado óptimo
de implantación del sector privado en un sistema sanitario puesto que no se
trata de un asunto exclusivamente técnico, sino que también depende de los
valores políticos de cada sociedad o país, y de su intensidad de preferencia
por un sector público amplio – como ocurre
en la Unión Europea – o por mayor
protagonismo de la iniciativa privada y el mercado – como en Estados Unidos. También influye la globalización,
que puede ser una fuerza a considerar
que presiona hacia la privatización sanitaria. El impacto de la globalización y
el desarrollo del Mercado Único Europeo pueden afectar al nivel, forma y tipos
de fórmulas de gestión indirecta de naturaleza privada lucrativa que puedan
desarrollarse. No obstante, no es previsible que la única opción para mantener
los sistemas sociales sanitarios dominantes en la Unión Europea sea renunciar
totalmente a la participación privada en la producción de servicios sanitarios,
dado los importantes cambios organizativos e institucionales que esto podría
acarrear en distintos sistemas sanitarios europeos que compatibilizan altos
niveles de igualdad de acceso con producciones privadas (lucrativas y no
lucrativas). Tal como indica Mark Moore (2005), la idea de partenariado público-privado no es
nueva. Las organizaciones públicas han confiado desde siempre en el sector
privado para conseguir sus objetivos y también las organizaciones privadas. A
lo largo de la historia los ámbitos público y privado han colaborado en grandes
empresas económicas y en el establecimiento del orden social.
En términos generales, y en los países del norte de Europa,
donde nace y tiene más desarrollo, partenariado equivale a una forma de
diseñar y ejecutar determinadas políticas
públicas sobre la base de la colaboración entre
los poderes públicos y el sector privado. Los PPP son acuerdos institucionales
capaces de movilizar los recursos necesarios
en la gestión pública activando la creación de redes interorganizativas complejas en que participen actores
tanto del sector público como del privado, y
de generar relaciones de corresponsabilidad y
consiguientemente de diálogo y cooperación, así como
de participación en la gestión. En este contexto, un PPP se define como una colaboración voluntaria y estable entre dos o
más organizaciones públicas y privadas,
autónomas, para desarrollar conjuntamente productos
o servicios, compartiendo riesgos, costes y beneficios.
Tiene carácter voluntario, ya que cada
organización se puede apartar de la alianza
si lo desea. Cada organización que es una
parte potencial del partenariado obtiene beneficios por participar en el acuerdo y, por tanto, evalúa el trato desde su
punto de vista y sus intereses. El elemento
clave consiste en que el contrato no se produciría entre las partes de manera voluntaria si cada organización
no mejorara su posición, en sus propios
términos. En España todavía no existe un contrato típico de partenariado. Lo que hubo y hay son fórmulas contractuales diversas, tanto para
desarrollar proyectos de infraestructuras como para garantizar la gestión de servicios públicos que
permitan instrumentar
la colaboración o asociación del sector público y el sector privado y que
encajen dentro del concepto genérico de partenariado.
Sin embargo, en
materia de Sanidad, el problema no es tan simple. No es aconsejable una dosis
excesiva de privatización en la producción de servicios sanitarios, que pueda
abrir la puerta a propuestas de ruptura del aseguramiento único, o de control
del regulador público por parte de las empresas privadas reguladas. Si se quiere
evitar la privatización como resultado, la cuestión clave en términos dinámicos
es impedir que el sector público acabe siendo controlado por el sector privado.
Como dice Evans (1997): “La experiencia internacional en los últimos 40 años ha
demostrado que una mayor confianza en el mercado se encuentra asociada a un
peor funcionamiento del sistema –inequidad, ineficiencia, mayores costes, e
insatisfacción ciudadana-, siendo los EEUU el ejemplo más claro. El mecanismo
de mercado ofrece ventajas distributivas para los grupos influyentes: Un sistema
sanitario más costoso presenta precios mayores y rentas más elevadas para los proveedores
–médicos, compañías farmacéuticas y aseguradoras privadas-. Un sistema de pago
privado distribuye los costes totales del sistema de acuerdo con la
utilización, real o esperada, de los servicios, con un coste menor que si se
financiase con impuestos sobre la renta para los grupos más ricos y más sanos.
Estos pueden comprar mejor acceso o calidad por sí mismos, sin tener que soportar
un estándar similar al de los demás. Estas razones explican la alianza natural
entre proveedores privados y ciudadanos con rentas elevadas en defensa de
transferir la financiación pública hacia la financiación privada. Los
argumentos analíticos sobre la potencial superioridad de los hipotéticos
mercados competitivos son simples formas retóricas en las que este permanente
conflicto de interés económico se expresa en el debate político”.
Tampoco
estaría bien despreciar la actividad privada,
eso sería
igual que despreciar
el progreso. El desprecio por la sanidad privada es una realidad en todos los
niveles del Estado, que padecemos diariamente y que las autoridades sanitarias
pasadas y actuales siguen manteniendo. La actividad en el sector salud es de
por sí compleja, exponencialmente aumentada por la actitud de las autoridades
respecto a la cobertura privada, quienes la rotulan como incompetente y la
acusan de buscar un malévolo lucro a cambio de invertir para prestar servicios
de salud para la gente .Debe
entenderse que toda la asistencia de salud es pública y no importa si quien la
brinda es el sector público o el privado. Los actores del sector privado de
salud tanto prestadores como financiadores, están realizando una función
pública y merecen la salvaguarda del Estado dado que son parte importante de la
actividad sanitaria del país.
Si hablamos de
servicio sanitarios según sus formas de gestión, encontramos dos tipos:
-La gestión
directa que implica la producción del
servicio público directamente por la Administración Pública, aunque sea con
persona jurídica interpuesta.
- Forma sin personificación jurídica, OAA
(organismo autónomo de carácter administrativo), ente público, consorcio,
fundación y empresa pública.
-La gestión indirecta que se caracteriza porque la producción del
servicio público es realizada por el sector privado (lucrativo o no),
manteniendo la Administración Pública la provisión del servicio público.
-1. Formas de contratación externa
o vinculación contractual, entre las que se encuentran: convenio, concierto, concesión y
arrendamiento.
-2. Fórmulas jurídicas:
cooperativa, sociedad laboral, sociedad mercantil mayoritariamente privada y
fundación privada
Si observamos
España concretamente, vemos que se están desarrollando algunas de las
experiencias más innovadoras en el ámbito de gestión indirecta:
-Las entidades de base asociativa en la
Comunidad Autónoma de Cataluña
-El caso del Hospital de Alzira (Valencia),
cuya construcción y gestión del centro se otorgó en 1999 a un consorcio privado,
el cual además asume la responsabilidad de la atención sanitaria de una
población definida a cambio de una retribución anual per cápita, y Torrevieja
- La Comunidad
de Madrid ha desarrollado varios esquemas de colaboración
público-privada
de 2003 a 2007: el esquema más complejo ha sido el
que se ha diseñado para la construcción y explotación de siete de los ocho
hospitales que se adjudicaron en 2005.El objetivo
era que sin financiación pública se pudieran
construir y gestionar estos siete nuevos
hospitales, y que el sector privado (concesionario) se hiciera responsable de la construcción y
de la gestión,
durante treinta años, de los servicios no sanitarios.
Finalmente, aunque
debe profundizarse todavía más en el análisis de estas colaboraciones entre el
sector público y los agentes privados, existen pocas dudas de su legitimidad como
instrumento de gestión pública, y en particular de gestión de equipamientos
hospitalarios, a utilizar en supuestos concretos sin que pueda asociarse de
entrada a la privatización de los propios servicios.
Bibliografia
-Romero V., Campo Abierto a la Sanidad Privada.
Levante-EMV 11/12/2011 http://www.levante-emv.com/2011/12/08
-Callejón M., Ortún V., El interfaz público-privado
en Sanidad. Empresa privada en Sanidad: Grado de adecuación a las
diferentes funciones sanitarias
Barcelona: Masson, 2002 http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper12.pdf
-El sistema de sanidad mixto: España http://www.onocentauros.com/2010/07/el-sistema-de-sanidad-mixto-espana.html
- Giordano P., Editorial Despreciar la actividad
privada es despreciar el progreso. ADEMP | noviembre 2009 http://www.ademp.com.ar/revistas/pdf_revistas/ademp90.pdf
-Montoya Melgar A., El modelo social europeo y los procesos de
reforma de la Seguridad Social en América Latina. CONFERENCIA DE
MINISTROS DE SEGURIDAD SOCIAL DE EUROPA y LATINOAMÉRICA. Valencia, 13-15
mayo 2002
-Martín Martín J.J., El Gobierno de las Organizaciones sanitarias en el
Estado Español
- Tamyko Ysa,
Padrós X., Saz-Carranza A:, La gestión
interorganizativa y los partenariados público-privados
-San Segundo G., Colaboración
público-privada: ¿Cuestión de ideologías? 22/10/10
- McKee M, Edwards N, Atun
R. Alcance de los partenariados público-privados en el ámbito hospitalarioBull
World Health Organ. 2006;84(11):890-896.
-Repullo J.R., LOS
SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD A DEBATE: ¿EXTERNALIZACIÓN O NUEVA GESTIÓN PÚBLICA? REVISTA ÁBACO • 2ª ÉPOCA • VOLUMEN 4 • NÚMERO 62
• DICIEMBRE 2009 • ISSN 0213-6252
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