CONCLUSIONES
La conclusión general es que, a lo largo de los años, el SNS ha hecho gala de una notable capacidad para generar buenos resultados sostenibles con arreglo a distintos parámetros de rendimiento: parámetros relativos al estado de salud de la población y resultados de salud atribuibles a la acción del sistema sanitario; parámetros de cobertura, acceso y equidad financiera; calidad y seguridad de la atención sanitaria; satisfacción de los usuarios y legitimación del sistema por la población.
Estos logros se han alcanzado con un nivel relativamente bajo de gasto, si se compara con el porcentaje del PIB que se dedica a la Sanidad en otros países europeos. La conclusión que puede extraerse de estos datos es que, en términos generales, los ciudadanos españoles disfrutan de un sistema sanitario con una buena relación coste-calidad.
Para poder evaluar correctamente esos datos es preciso tener en cuenta factores políticos. Desde su creación a finales de los años70 del pasado siglo, el Sistema Nacional de Salud español se diseñó para ser, además de un componente clave del estado del bienestar que se iba a desarrollar, un reflejo de los nuevos valores políticos: la redistribución, la equidad y la transferencia de competencias a los nuevos gobiernos regionales (las comunidades autónomas) eran los principios rectores del nuevo sistema. El punto de partida era un estado de salud de la población muy modesto en términos generales, elevadas desigualdades tanto en salud como en asistencia sanitaria y una red sanitaria pública centrada en centros hospitalarios y de gestión centralizada que se financiaba con las contribuciones a la seguridad social en el caso de los trabajadores con rentas medias y bajas y con pagos directos en el caso de los ciudadanos con las rentas más altas. El SNS debía tener una cobertura universal, financiarse mediante la recaudación tributaria, basarse principalmente en la atención primaria y estar plenamente transferido a las 17 comunidades autónomas. Esta reforma, que supuso un cambio radical del status quo, se ha llevado a cabo en un plazo aproximado de 20 años.
Pese a estos positivos resultados, el SNS sigue teniendo problemas para superar algunos de los retos que generan sus propios objetivos. Promover la cohesión una vez finalizado el proceso de descentralización:
1.Gobernar un Sistema Nacional de Salud integrado por 17 sistemas sanitarios autonómicos independientes, que tienen la jurisdicción principal sobre la planificación y la organización de la salud y la atención sanitaria en sus respectivos territorios; garantizar la equidad horizontal, es decir, la igualdad efectiva entre los españoles en el acceso a los servicios y la protección de la salud, con independencia de su comunidad de residencia, así como la equidad vertical, reduciendo las diferencias atribuibles a los distintos niveles de renta en la prestación de servicios en todo el territorio nacional; desarrollar nuevos instrumentos que permitan la evaluación comparativa y el aprendizaje mutuo en todo el SNS.
2.Adoptar un modelo centrado en el usuario en una estructura de prestación predominantemente pública, dotada, en cuanto a los recursos humanos, fundamentalmente con funcionarios y personal estatutario.
3.Coordinar la atención sanitaria en una estructura gerencial que, por lo general, es doble, con una división cultural y funcional entre la atención primaria y la atención especializada.
4.Otros retos a los que también se enfrentan muchos países occidentales desarrollados se manifiestan en la realidad del SNS: la transición de un modelo basado en la atención de agudos a un modelo basado en la gestión de enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades mentales; de forma similar, la incorporación de la asistencia sociosanitaria y la atención a la dependencia como elemento de equidad para garantizar una atención sanitaria de media y larga duración oportuna y de calidad, dando prioridad a las soluciones basadas en la comunidad; la organización y prestación de cuidados paliativos y a enfermos terminales; la adopción de un sistema de evaluación basado en la evidencia en la gestión de la cartera de servicios y la aplicación de un análisis coste efectividad incremental para evaluar las nuevas prestaciones; la mejora del marco de gestión clínica para reducir la distancia entre la evidencia clínica y la práctica clínica; la adecuación de los incentivos a proveedores a los objetivos de calidad y eficiencia del sistema en la totalidad del mismo (distintos niveles de la dirección, profesionales sanitarios, profesionales no sanitarios, proveedores externos, etc.); la mejora de las políticas basadas en la evidencia en el ámbito de la equidad y la calidad de la atención sanitaria, incrementando la producción y el uso de evidencia clínica sobre variaciones injustificadas de la práctica médica y de los resultados; la rendición pública de cuentas en relación con las políticas aplicadas y la relación coste-efectividad de las mismas; la rendición pública de cuentas de los proveedores para posibilitar la elección informada de los pacientes; la sostenibilidad financiera, que ha saltado al primer plano de la actualidad como consecuencia de la actual crisis económica. El traspaso de la rendición pública de cuentas en relación con las políticas aplicadas y la relación coste-efectividad de las mismas; la rendición pública de cuentas de los proveedores para posibilitar la elección informada de los pacientes; la sostenibilidad financiera, que ha saltado al primer plano de la actualidad como consecuencia de la actual crisis económica.
El traspaso de las competencias de sanidad se completó en 2002. El sistema de financiación autonómica promueve la autonomía regional tanto en el capítulo de los gastos como en el de los ingresos (sobre todo, tras su revisión de 2009). Varios años de experiencia con el nuevo marco político han generado un fructífero debate (aunque no siempre tranquilo) entre los principales actores relevantes; los temores iniciales a la fragmentación y desarticulación del Estado han dado paso a un enfoque más pragmático, ya que las partes interesadas han tenido que rendirse a la evidencia de que reforzar un espacio de cohesión y coordinación favorece a todos. Existe un consenso general, basado en una voluntad inquebrantable de salvaguardar los objetivos y los logros del SNS, sobre la necesidad de reforzar y mejorar las herramientas de gobierno con el fin de garantizar la sostenibilidad del SNS, al tiempo que se incrementa su orientación al paciente, su calidad, su relación coste-efectividad y su equidad.
Muchas de las medidas que ya se han tomado subrayan el procedimiento de mejora elegido: partiendo de la base de la Ley General Sanitaria, la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 estableció la hoja de ruta a seguir. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), que está integrado por el Ministerio de Sanidad y Política Social y las consejerías de salud de las comunidades autónomas, fue elevado a la posición de máxima autoridad del SNS, allanando así el camino para un novedoso proceso de formulación de políticas de forma consensuada, basado en la gestión del conocimiento, cuyos efectos comienzan a apreciarse. Asimismo, dicha Ley preveía la definición del catálogo de prestaciones del SNS y del marco de la política de recursos humanos del SNS, estableciendo las piedras angulares de la coordinación y puesta en vigor del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Este Plan incluye las actividades en curso para la implantación del Sistema de información sanitaria nacional, un sistema de identificación fiable de los pacientes que incluirá información clínica relevante, y el desarrollo de una historia clínica digital o electrónica para todo el territorio nacional, estableciendo así los fundamentos para que el SNS actúe de facto como asegurador único y garantizando a los pacientes la continuidad de la atención sanitaria fuera de la comunidad autónoma en la que residan. El Plan se ha convertido también en uno de los principales motores del diseño, la implantación y el seguimiento de normas de calidad en todo el SNS, con el desarrollo de Estrategias nacionales de salud para abordar tanto las enfermedades crónicas de mayor prevalencia (cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc.), como las enfermedades raras, así como de la Estrategia de Seguridad de los Pacientes.
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