EVOLUCIÓN DESPUÉS DEL ICTUS
Déficit y discapacidad(15)
El ictus es la causa más importante de
invalidez o discapacidad a largo plazo en el
adulto y la segunda causa de demencia.
A los 6 meses del ictus, el 26,1% de los
pacientes han fallecido, el 41,5% están
independientes y el 32,4% son dependientes,
estimándose de forma global que entre los
supervivientes del ictus el 44% quedan con una
dependencia funcional.
Según datos de la Encuesta sobre
Discapacidades, Deficiencias y Estado de
Salud (INE 1999 811.746 mayores de 65 años
presentan una dependencia causada por ECV,
de un total de 1.113.626 personas con
dependencia, lo que supone un 73%. De ellos,
un tercio tiene dependencia moderada, el 50%
dependencia grave, y el 16% dependencia muy
grave. Los ancianos dependientes suponen el
17% del total de mayores.
Los principales déficit, discapacidades y
complicaciones observables después de un
ictus son: parálisis, desequilibrio, trastorno del
habla/lenguaje, trastornos visuales, déficit
cognitivos, alteraciones emocionales, fatiga
física y psíquica, crisis epilépticas y dolor.
El ictus recurrente es el principal responsable de
discapacidad y muerte después de un ictus. Así,
la mortalidad pasa de un 20,1% a un 34,7%
(incremento de un 73%) y la dependencia
funcional de un 36,7% a un 51% (aumento del
39%), dependiendo de si se trata de un primer
ictus o de un ictus recurrente.
Las mujeres discapacitadas son cuidadas por
sus hijas en un 37%, por otros parientes el
19,7%, por el marido el 15% y por un hijo un
6,3%.
Los varones discapacitados, según el mismo
informe, son cuidados por sus esposas en el
44,6% de los casos, por la hija en el 21,3% y por
otros familiares en el 12%.
Costes y carga global de
enfermedad (15)
La carga global de enfermedad considera las
consecuencias mortales y no mortales
(discapacidad) provocadas por las
enfermedades y lesiones. En este sentido el
ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la
carga de enfermedad en Europa (responsable
del 6,8% de la pérdida de Años de Vida
Ajustados por Discapacidad-AVAD), mientras
que la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias ocupan el quinto lugar (3,0%) y los
accidentes de tráfico el séptimo (2,5%).
Los resultados del estudio «Global Burden of
Disease 2002» de la OMS (en castellano, Carga
Global de Enfermedad), indican que en la región
europea de muy baja mortalidad (Euro-A), a la
que pertenece España, de cada 100 AVAD
perdidos por ictus, un 62,1% lo son por
mortalidad (Años de Vida Perdidos-AVP) y un
37,9% lo son por mala salud (Años Vividos con
Discapacidad-AVD). Del mismo modo, para
todas las causas de enfermedad o lesión, el
ictus supone un 6,9% de AVP (sobre el total) y
un 2,4% de años vividos con discapacidad.
Por otro lado, en España para el año 2000 las
enfermedades cardiovasculares supusieron una
gran carga de enfermedad, representando una
pérdida total de 211.803 AVAD. Por
subcategorías de enfermedad, destaca el peso
de los AVAD perdidos por ictus (4,4% sobre el
total), en cuarto lugar por debajo de la depresión
unipolar (8,5% AVAD), las demencias (6,5%
AVAD) y la cardiopatía isquémica (4,9% AVAD)
De cada 100 AVAD perdidos por ictus, un 69,7%
lo fueron por mortalidad (AVP) y un 30,3% por
mala salud (años vividos con discapacidad). En
las mujeres, el peso del ictus como causa de
pérdida de AVAD es mayor (4,8% sobre el total),
ocupando el tercer lugar después de la
depresión unipolar (12,1%) y las demencias
(9,4%). En hombres, el peso en AVAD es algo
inferior (4,0%), por detrás de enfermedades
como la cardiopatía isquémica (6,1%), el abuso
de alcohol (6,1%), la depresión unipolar (5,5%),
los tumores malignos de la tráquea, bronquios y
pulmón (5,2%) y otras.
En términos de carga desde una perspectiva
socioeconómica, entendiéndose como tal el
coste de la enfermedad, se estima que el ictus
consume entre el 3% y el 4% del gasto sanitario
en los países de rentas elevadas,
distribuyéndose el 76% de los costes sanitarios
directos en el primer año tras el evento,
concentrados mayoritariamente en costes
hospitalarios.
En estudios de costes del ictus, la inclusión de
los costes indirectos, entendidos como tales
aquellos asociados con la pérdida de producción
de bienes y servicios que ocasiona una
enfermedad, es un fenómeno relativamente
reciente, en comparación con otras
enfermedades neurodegenerativas, como por
ejemplo la enfermedad de Alzheimer. La
importancia de los costes directos no sanitarios
(asistencia social y/o familiar) y de los costes
indirectos (p. ej. debidos a la incapacidad o
pérdida laboral) hace que, sobre todo en los
últimos años, se haya visto incrementado el
número de estudios desarrollados desde la
perspectiva de la sociedad.
De igual modo, la partida referida a los costes
hospitalarios es la de mayor peso en relación a
los costes directos sanitarios. En los años
siguientes al evento, los costes directos
sanitarios son menores, debido a los menores
costes hospitalarios, ganando peso el resto de
partidas, especialmente las referidas a la
rehabilitación, la medicación, y las consultas
externas.
El trabajo realizado por Oliva et al.sobre los
cuidados informales prestados a personas con
dependencia a partir de la información contenida
en la Encuesta sobre Discapacidades,
Deficiencias y Estado de Salud (EDDES), del
INE, identifica que casi 130.000 personas que
han sufrido un ictus tienen una persona a su
cuidado. Centrándose exclusivamente en
aquellas personas cuidadas por otra persona
que no recibe prestación monetaria alguna por
sus servicios, se identifica a casi 115.000
cuidadores principales «informales»
Por lo que respecta a la distribución de las horas
de cuidado, resulta interesante comprobar la
fuerte carga asistencial que soporta el cuidador.
En el caso del ictus, un 46% de los cuidadores
prestan más de 60 horas semanales de
cuidados, a los que podemos sumar otro 10%
que presta entre 41 y 60 horas de cuidados
semanales.
La carga provocada por las enfermedades
cerebrovasculares está aumentando
rápidamente debido al envejecimiento de la
población en Europa. Reducir la carga que
representa el ictus en el individuo, la familia y la
sociedad, supone un reto para los profesionales
sanitarios, los sistemas de salud y la comunidad
científica en general. Aunque la prevención
primaria es crucial, y seguirá siendo la piedra
angular de los esfuerzos para reducir la
discapacidad global por ictus, existe
demostración acumulada de que la mejora
sistemática del manejo del ictus, incluida la rehabilitación, puede también reducir la
mortalidad y la discapacidad por esta causa.
En España se elabora y se publica en el
Ministerio de Sanidad la Estrategia del Ictus del
Sistema Nacional de Salud, aprobada por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud el 26 de noviembre de 2008 enmarcada
dentro del Plan de Calidad del Sistema
Nacional de Salud, entre cuyos objetivos se
incluye mejorar la atención de los pacientes con
enfermedades prevalentes de gran carga social
y económica.
El ictus tiene un gran impacto en nuestra
sociedad. En España es actualmente la
segunda causa de muerte en la población
general y la primera causa de muerte en la
mujer. Además supone la primera causa de
discapacidad y genera un gasto muy elevado
para los servicios sanitarios y sociales.
Está comprobado que una de las claves para el
éxito en la atención del ictus es la rapidez con la
que se detectan los síntomas iniciales y se
contacta con los sistemas de emergencias
médicas para comenzar a actuar con la mayor
celeridad posible y acortar el tiempo que
transcurre desde que el paciente sufre un ictus
hasta que se toman las medidas adecuadas en
cada caso.
La Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de
Salud trata estos y otros temas, proponiendo
una serie de objetivos que pretenden mejorar
cada uno de ellos, siempre mediante el esfuerzo
y compromiso de las comunidades autónomas y
del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El ictus supone una de las primeras causas de
mortalidad en el mundo occidental y la primera
causa en incapacidad y coste económico. Su
repercusión en el seno de las familias, en el
campo profesional y laboral, y en el terreno de
lo social es enorme, produciendo un gasto
económico muy elevado para todos los
servicios sanitarios, y mayor aún si se extiende
a los servicios sociales.
A lo largo de la historia de la medicina, todas las
denominaciones con las que se han conocido
este proceso clínico-patológico, han estado
asociadas a una connotación de mal pronóstico
y de imposibilidad de recuperación. Sin
embargo, en las dos últimas décadas se ha
producido un cambio espectacular en las
acciones de prevención, pero, sobre todo, en
cómo debe realizarse el manejo de los
pacientes, lo que ha llevado a una marcada
disminución de la mortalidad y las secuelas. Por
ello, el ictus, hoy día, representa también y
sobre todo un parámetro del funcionamiento de
un servicio sanitario, y las bajas tasas de su
mortalidad y morbilidad aguda suponen un
indicador de calidad en la atención sanitaria.
Hace algo más de una década que la Oficina
Regional Europea de la OMS, junto con
organismos científico-técnicos, estableció unos
objetivos de mejora en la atención sanitaria del
ictus en Europa, que se han ido renovando, y
han supuesto el marco referencial de los centros
que atienden a este tipo de pacientes.
Conseguir que la asistencia sanitaria del ictus
sea más eficaz, incrementar estándares y
plantearse retos de mejora, no solo supone
mejores perspectivas en el pronóstico de los
pacientes con repercusiones importantes en
enfermos de otras patologías, sino que supone
una disminución del coste sanitario, porque las
inversiones en este proceso patológico suponen
un ahorro económico en estancias sanitaria, en
coste económico sobre la dependencia y en
definitiva en coste social.
JUSTIFICACIÓN (15)
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV)
son todas aquellas alteraciones encefálicas
secundarias a un trastorno vascular. Su
manifestación aguda se conoce con el término
ictus —que en latín significa «golpe»— porque
su presentación suele ser súbita y violenta.
Existe común acuerdo en evitar términos más
confusos o menos explícitos, como «accidente
vascular cerebral» o similares, y optar por el
término ictus en analogía con el uso del vocablo
«stroke» en inglés. El término ictus une a la
naturaleza cerebrovascular la connotación del
carácter agudo del episodio.
El ictus es un problema de
salud pública de primer
orden.
En los países desarrollados es una de las
primeras causas de muerte, junto con la
enfermedad cardiovascular y el cáncer.
Además, el ictus es la primera causa de
discapacidad permanente en la edad adulta.
Muchos de los pacientes que sobreviven
sufren secuelas importantes que les limitan en
sus actividades de la vida diaria. Su
morbimortalidad no sólo ocasiona sufrimiento a
los pacientes y a sus familiares, sino que
además lastra gravemente la economía de la
sociedad.
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
DEL ICTUS (17)
El ictus es definido por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como un deterioro
neurológico focal o global, de inicio brusco, que
dura más de 24 horas o que causa la muerte y
del que se sospecha un origen vascular. El ictus
o enfermedad cerebrovascular es un término
genérico que incluye lesiones isquémicas y
hemorrágicas. La CIE-10 (Décima Revisión de
la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud) clasifica las enfermedades
cerebrovasculares dentro de varias categorías y
subcategorías entre las que se encuentran
diferentes tipos de hemorragias cerebrales,
oclusión y estenosis de las arterias cerebrales y
precerebrales –productoras y no productoras de
infarto cerebral−, así como accidente vascular
encefálico agudo sin especificar el origen, ya
sea tanto hemorrágico como isquémico.
Debido a la heterogeneidad de definiciones y
clasificaciones referidas a la enfermedad
cerebrovascular, en este informe se adoptará la
clasificación expuesta en la guía sobre ictus de
más reciente publicación, elaborada dentro del
programa de Guías de Práctica Clínica del
Sistema Nacional de Salud. La Guía de práctica
clínica para el manejo de pacientes con ictus en
atención primaria, publicada en 2009, define el
ictus o enfermedad cerebrovascular aguda
como un déficit transitorio o definitivo del
funcionamiento de una o varias áreas del
encéfalo producido por una alteración de la
circulación cerebral.
La alteración primaria que se produce en el
sistema vascular permite diferenciar dos tipos
de ictus: isquémico −cuando se produce una
interrupción del flujo sanguíneo− o hemorrágico
−producido por una rotura de un vaso
sanguíneo−. Más del 80 % de los casos de ictus
son isquémicos. Se define el ictus isquémico
como un episodio de déficit encefálico focal que
aparece como consecuencia de una alteración
circulatoria en una zona del parénquima
encefálico.
Durante todo el proceso de la enfermedad,
desde el inicio de los primeros síntomas hasta
que se instaura el tratamiento y en el
seguimiento de los pacientes, se utilizan varias
escalas para evaluar la severidad del ictus,
respuesta al tratamiento, progresión de la
enfermedad y pronóstico.
A continuación se describen las escalas
utilizadas con más frecuencia en las diferentes
etapas de la enfermedad:
• NIHSS: National Institute of Health Stroke
Scale. Es la escala más utilizada para valorar la
severidad del ictus. Valora las funciones
neurológicas básicas, tanto al inicio como
durante su evolución. Está constituida por 11
ítems que permiten explorar de forma rápida las
funciones corticales, pares craneales
superiores, función motora, sensibilidad,
coordinación y lenguaje.
• La NIHSS clasifica la gravedad del ictus en
una escala de 0 a 42 (0: sin déficit; 1: déficit
mínimo; 2 – 5: leve; 6 – 15: moderado; 15 – 20:
déficit importante; > 20: grave). Se considera
empeoramiento neurológico cuando se produce
un aumento de al menos 4 puntos respecto al
estado basal. Los pacientes con una puntuación
entre 4 y 25 podrían ser los más beneficiados de
un tratamiento trombolítico.
• TIBI: Thrombolysis in Brain Ischemia. Consiste
en un sistema de gradación para el flujo residual
que usa la ultrasonografía doppler transcraneal
(DTC) para medir la señal de flujo sanguíneo en
la arteria cerebral media o en la arteria basilar.
Esta escala es utilizada en la fase aguda del
ictus para valorar el flujo residual después del
tratamiento con rt-PA. Se describen seis grados:
• Grado 0: ausente.
• Grado 1: mínimo.
• Grado 2: amortiguado.
• Grado 3: apagado.
• Grado 4: estenótico.
• Grado 5: normal.
El grado 0 y 1 (ausente o mínimo cambio) indica
la ausencia de cambios en la recanalización tras
tratamiento, lo que indica una oclusión arterial
completa; el grado 2-3 identifica la
recanalización parcial, con signos de alteración
o anormalidad tras tratamiento y el grado 4 o 5
ofrece una baja resistencia circulatoria distal y
se correlacionan con ausencia de obstrucción al
flujo.
• mRS: modified Rankin Scale. Es una escala
que califica la discapacidad de los pacientes,
con puntuaciones comprendidas entre 0 y 5. Se
utiliza una puntuación de 6 para los pacientes
que fallecen. A continuación se describen las
características de cada grado:
o Grado 0: ausencia de síntomas.
o Grado 1: discapacidad no significativa a pesar
de los síntomas. El paciente es capaz de llevar
a cabo todas las tareas y actividades habituales.
o Grado 2: discapacidad ligera. El paciente es
incapaz de llevar a cabo todas las actividades
anteriores, pero capaz de cuidar de los asuntos
propios sin ayuda.
o Grado 3: discapacidad moderada. El paciente
requiere ayuda, pero es capaz de caminar sin
asistencia.
o Grado 4: discapacidad moderadamente grave.
El paciente no puede caminar ni atender
- 34 -
satisfactoriamente sus necesidades corporales
sin ayuda.
o Grado 5: discapacidad severa, confinamiento
en la cama, incontinencia y requerimiento de
cuidados y atenciones constantes.
o Grado 6: exitus.
• Índice Barthel: cuestionario utilizado para
valorar la independencia de los pacientes y su
capacidad para realizar actividades básicas de
la vida cotidiana. Utiliza 10 ítems, clasificados
según el modelo de la escala de Likert, con un
rango de valores entre 0 (dependencia total) y
100 (independencia).
La discapacidad y mortalidad asociada al ictus,
junto a la prevalencia de esta enfermedad,
condicionan un considerable impacto en la
población y una importante carga global de la
enfermedad. Del análisis de los datos de la
estimación de la carga global y regional de ictus
entre los años 1990 y 2010 se dedujo que,
aunque la tasa de mortalidad estandarizada por
edad debida a ictus ha descendido a nivel
mundial en las pasadas dos décadas, el número
absoluto de personas que padecen un ictus
cada año, los supervivientes de ictus, las
muertes relacionadas y la carga global de esta
enfermedad (AVAD perdidos) han aumentado.
Según los datos aportados en el informe de la
OMS Global Status Report on
Noncommunicable Diseases 2014, en el año
2012 el número de fallecimientos causados por
ictus se estimó en 6,7 millones en todo el
mundo, siendo una de las tres principales
causas de años de vida perdidos por mortalidad
prematura a nivel mundial.
En España, la enfermedad cerebrovascular
ocasionó 1 049 679 estancias hospitalarias en el
año 2014 y 27 579 casos de fallecimiento, con
una tasa de morbilidad hospitalaria de
220/100000 habitantes y una tasa de mortalidad
de 59,367/100000 (Fuente: Instituto Nacional de
Estadística, consultado el 01/08/2016).
TRATAMIENTO(15)
El tratamiento del ictus comienza con el
reconocimiento de que se trata de una
emergencia neurológica, incluso aunque los
síntomas sean ligeros o transitorios. Su
pronóstico dependerá, en gran parte, de una
serie de medidas destinadas a reducir al
máximo la lesión cerebral.
El tiempo es crítico ya que la ventana
terapéutica puede ser muy estrecha; por ello,
una adecuada actuación en las primeras horas
es fundamental para salvar tejido cerebral.
Los objetivos primordiales del tratamiento en la
fase aguda del ictus son, preservar la integridad
de las neuronas que aún no presentan daño
irreversible (área de penumbra) y prevenir o
resolver posibles complicaciones. La asistencia
integrada del paciente con ictus se denomina
cadena asistencial del ictus.
La atención sanitaria al ictus se presta por
medio de una red integrada que agrupa
diferentes niveles asistenciales repartidos por
todo el territorio. Para que los criterios de
planificación territorial sean eficaces asegurando
la equidad de la prestación sanitaria, debe
permitirse el desplazamiento de los pacientes al
centro adecuado y en el tiempo indicado según
los diferentes procesos nosológicos. Estas
unidades han de entenderse no sólo como un
espacio físico hospitalario donde se ingresan los
pacientes con ictus. Las unidades son también
una estructura que participa y coordina todo tipo
de acciones que pueden interesar al paciente
con ictus: aplicación de las guías de práctica
clínica recomendadas actualmente, programas de rehabilitación física y psíquica, la educación
sanitaria a familiares y pacientes e
investigación. Por tanto, el manejo del ictus
debe ser visto como una cadena de medidas
consecutivas, todas ellas importantes, que nos
permiten asegurar que el paciente reciba una
atención apropiada, rápida y eficiente.
La mayoría de las CC.AA., consideran el ictus
como un problema prioritario relacionado con la
salud de la población, por lo que se han estado
desarrollando o se tiene previsto desarrollar
programas de atención al paciente con ictus. De
las 17 CC.AA. ,10 consideran el ictus como un
área prioritaria de intervención en salud en su
comunidad, contando con un plan de actuación
en 7 de ellas. Cuentan con un organismo
responsable de la planificación y/o evaluación
en ictus 8 CC.AA., con un consejo asesor para
ictus 5, y con reglamentación autonómica en tan
solo 2 de ellas (Cataluña y el País Vasco). En
11 CC.AA., se han desarrollado protocolos,
guías de práctica clínica y/o vías clínicas para la
atención al ictus. En 15, el ictus es una
indicación de urgencia de alta prioridad en los
servicios de emergencia de la comunidad y es
un criterio de transporte inmediato y
medicalizado. Existen protocolos de fibrinolisis
en los hospitales de 14 CC.AA. Cuentan con
unidades de ictus en los hospitales en 10 de las
comunidades y con equipos multidisciplinarios
en 11.
CONTINUIDAD DE CUIDADOS
(15)
En relación con los cuidados al alta, el 61%
tiene algún programa de informe de alta de
enfermería que establece los cuidados en el
domicilio. Se contempla la hospitalización
domiciliaria tras el ictus en el 31%.
Cataluña y País Vasco cuentan con un
programa de seguimiento de los pacientes que
han sufrido un ictus y Andalucía con un
protocolo de seguimiento. En 8 de las CC.AA.,
se cuenta con actividades definidas de apoyo al
paciente y a la familia.
La provisión de unos cuidados continuados
después del alta hospitalaria por parte del
personal de enfermería entrenado y
especializado en ictus, principalmente las
técnicas educativa y de apoyo, produce
beneficios tangibles para los pacientes y los
cuidadores.
REHABILITACIÓN EN EL ICTUS
(15,18)
La rehabilitación es un proceso complejo.
Además del propio paciente y su familia, en la
rehabilitación participa un equipo
multidisciplinario que puede estar integrado por
médicos especialistas en rehabilitación,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
logopedas, neuropsicólogos, personal de
enfermería y trabajadores sociales.
Los programas de rehabilitación son más
efectivos cuando se llevan a cabo en una fase
precoz. La rehabilitación tardía es la que se
realiza cuando la mayor parte de los déficit se
han estabilizado y tienen como objetivo
mantener la funcionalidad recuperada, continuar
el proceso de adaptación y mejorar la
realización de las AVD.
La percepción de salud entre las personas con
secuelas por ictus a los dos años del ictus es
menor que la población general. Los factores
que determinan una menor calidad de vida son
la depresión, la dependencia de tercera persona
en las áreas de función motora y la necesidad
de ayuda social. Por ello, una vez superada la
- 36 -
fase de recuperación ha de ganar en
protagonismo la asistencia social.
Más de la mitad de los pacientes que sufren un
ictus en los países occidentales son mayores de
75 años 144, y sólo un quinto de estos
pacientes son menores de 65 años. Por tanto el
80% de los ictus se dan, en nuestro entorno, en
pacientes mayores, y concretamente más del
50% en pacientes frágiles (> 75 años).
La rehabilitación es un proceso limitado en el
tiempo y orientado por objetivos, que pretende
prevenir complicaciones, minimizar el déficit y
conseguir la máxima capacidad funcional
posible en cada caso, para facilitar la
autonomía personal y la reintegración familiar y
sociolaboral.
La rehabilitación ha de ser precoz para optimizar
la asistencia, así como coordinada y continua a
lo largo de las diferentes fases y ámbitos de
atención.
Los pacientes con discapacidad por ictus han de
tener acceso a un equipo multidisciplinario de
rehabilitación que aborde el conjunto de áreas
afectas. Este equipo lo pueden integrar médicos
especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logopedas,
neuropsicólogos, personal de enfermería y
trabajadores sociales.
La valoración ha de incluir las áreas motoras,
perceptivas sensitivas y visuales, la capacidad
de lenguaje, aspectos cognitivos y emocionales.
Es esencial estimar los objetivos funcionales
para cada paciente y programar las
intervenciones adecuadas de tratamiento que
sean relevantes y eficaces en coherencia con
dichos objetivos. El proceso de recuperación ha
ser reevaluado periódicamente y si es preciso
reajustado a nuevas situaciones.
La rehabilitación es un proceso educativo que
implica a los pacientes, familiares y/o
cuidadores en la toma de decisiones, aceptación
social y mantenimiento de las ganancias
obtenidas con el tratamiento. El equipo de
rehabilitación debe conocer y utilizar los
recursos comunitarios y socio sanitarios del área
en la que trabaja para la pronta reintegración del
paciente.
El ictus es la principal causa de discapacidad
grave en adultos. Los ictus provocan gran
variedad de déficit y discapacidad.
La AHA-SOC (American Heart AssociationStroke
Outcome Classification) sistematiza los
déficit neurológicos provocados por ictus en seis
áreas: motora, sensitiva, visual, de lenguaje o
comunicación, cognitiva o intelectual y
emocional.
El periodo de tiempo en el que tiene lugar la
recuperación y el grado de la misma están
claramente relacionados con la gravedad inicial
del ictus: a mayor gravedad inicial, menor
recuperación y más lenta.
AFECTACIÓN COGNITIVA (18)
Es muy probable que determinados cambios en
las funciones cognitivas estén presentes, en
cierta medida, en todos los pacientes que han
sufrido un ictus. Estos cambios pueden ser
generales (enlentecimiento en el procesamiento
de la información), o específicos de algunas
áreas (orientación, atención, memoria,
flexibilidad mental, planificación y organización).
- 37 -
El deterioro cognitivo y la demencia vascular
son conceptos en constante evolución, que
plantean numerosos problemas en relación con
la terminología. Actualmente se tiende a
considerar el término deterioro cognitivo
vascular como una categoría que incluye todos
los síndromes y enfermedades caracterizados
por un deterioro cognitivo de etiología
cerebrovascular. Bajo este término se
englobarían los siguientes:
- Déficit cognitivo vascular, sin demencia
- Demencia vascular
- Enfermedad de Alzheimer junto con
enfermedad cerebrovascular (Alzheimer previo
empeorado por un ictus)
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV) define la demencia como
una pérdida de la capacidad intelectual que
provoca un deterioro significativo de la actividad
laboral o social, y representa una merma
importante del nivel previo de actividad, siempre
acompañado de deterioro de la memoria y al
menos uno de los siguientes: afasia, apraxia,
agnosia o alteración de la actividad constructiva
(planificación, organización, secuenciación y
abstracción). Son muchos los autores que
consideran que esta definición no es apropiada,
dada la importancia que se le otorga al deterioro
de la memoria, y se proponen nuevas
definiciones que enfatizan más la pérdida
funcional y la alteración de la actividad
constructiva.
Por otra parte, aunque no existen criterios de
consenso para definir los déficits cognitivos
vasculares sin demencia de manera sencilla, se
pueden considerar bajo esta categoría todos los
déficits cognitivos de origen vascular que no
cumplen los criterios de demencia.
Debido a la disparidad en los criterios
definitorios entre estudios es difícil saber cual es
la verdadera incidencia y prevalencia del
deterioro cognitivo. En un estudio descriptivo, la
prevalencia de deterioro cognitivo tras un ictus,
definido como una puntuación en el Mini Mental
State Examination (MMSE) por debajo de 24,
fue del 39% a los tres meses y entre el 32-35%
en sucesivas valoraciones hasta los 3 años.
Otros autores han encontrado prevalencias de
deterioro cognitivo por encima del 50%. En
general, se admite que puede existir una
infraestimación del deterioro cognitivo ya que en
muchos estudios se equipara con la demencia,
cuando el deterioro cognitivo sin demencia
parece ser más prevalente. Puede que hasta
dos tercios de los pacientes que han sufrido un
ictus presenten alteraciones cognitivas, y que
aproximadamente un tercio desarrolle
demencia. Mientras que en algunos pacientes el
deterioro cognitivo irá en progresión, se
considera que entre un 16-20% de los pacientes
experimentará mejoría, sobre todo en los
primeros meses tras el ictus.
Dada la elevada prevalencia del deterioro
cognitivo, es recomendable realizar una
valoración de las funciones cognitivas de
manera rutinaria, a todos los pacientes que han
sufrido un ictus. Se pueden utilizar herramientas
de medida simples, como el MMSE, test de
concentración, memoria u orientación. Si un
paciente en rehabilitación no progresa como se
esperaba, puede que un deterioro cognitivo no
detectado sea el responsable de esta falta de
progreso, por lo que el paciente quizás debiera
ser sometido a una valoración de las funciones
cognitivas más detallada.
Es difícil elegir una herramienta de cribado, ya
que no existe un “gold standard” ni para el
diagnóstico de demencia vascular ni para el
diagnóstico de deterioro cognitivo.
El MMSE ha sido ampliamente utilizado y se ha
recomendado como test inicial en el diagnóstico de demencia en aquellos individuos en los que
se sospecha deterioro cognitivo, aunque en la
actualidad están disponibles otras herramientas
como el General Practitioner Assessment of
Cognition(GPCOG), el test del dibujo del reloj
(específico para praxis y funciones ejecutivas),
7-minute screen o el 6 item Cognitive
Impairment Test, entre otros.
REHABILITACIÓN COGNITIVA
(18)
La rehabilitación cognitiva hace referencia a “los
procesos terapéuticos utilizados con el fin de
incrementar o mejorar la capacidad individual
del sujeto para procesar y usar información
entrante, así como para permitir un
funcionamiento adecuado en su vida diaria".
Cada intervención específica puede incluir
varios enfoques:
Reforzar, fortalecer o reestablecer
patrones de conducta aprendidos
previamente.
Establecer nuevos patrones de
actividad cognitiva a través de
mecanismos cognitivos
compensatorios para los sistemas
neurológicos deteriorados.
Establecer nuevos patrones de
actividad a través de mecanismos
compensatorios externos como ortosis
externas o estructuras y apoyo del
entorno.
Capacitar a las personas a adaptarse
a su discapacidad incluso en los casos
en los que no sea posible compensar el
deterioro cognitivo.
La rehabilitación cognitiva puede estar dirigida a
la mejora de diferentes áreas de la cognición
como la atención, memoria, comunicación,
comprensión, razonamiento, resolución de
problemas, juicio y planificación, entre otras.
Según los resultados de una RS la rehabilitación
cognitiva es beneficiosa en el caso de pacientes
que han sufrido un ictus o un traumatismo
craneoencefálico, aunque en ocasiones la
mejoría observada es pequeña y muy específica
para algunas tareas concretas. Para pacientes
que han sufrido un ictus, las estrategias de
entrenamiento para compensar los déficits de
atención durante la fase postaguda de la
rehabilitación son efectivas. También se ha
mostrado eficaz el entrenamiento para la
resolución de problemas y técnicas de
entrenamiento para la negligencia espacial.
Aunque los beneficios de algunas
intervenciones concretas son específicos para
pacientes con traumatismo craneoencefálico
(uso de notas y otras ayudas externas, técnicas
de entrenamiento compensatorio para pacientes
con déficits de memoria), los autores consideran
extensibles los resultados a la población con
ictus.
Una actualización posterior de esta revisión,
halló nueva evidencia que apoyaba el uso de
estrategias de rehabilitación cognitiva en
pacientes con negligencia espacial tras un ictus,
con déficits de atención y/o memoria tras
traumatismo craneoencefálico y estrategias para
la resolución de problemas en ambos grupos de
pacientes. Según esta RS la apraxia puede ser
tratada de manera eficaz mediante rehabilitación
cognitiva y así mejorar la independencia de los
pacientes para las AVD. Para los déficits de
memoria graves es beneficioso el uso de
dispositivos externos (agendas, diarios,
alarmas). Los autores concluyen que en general
la rehabilitación cognitiva produce un beneficio
significativo en comparación con otros
tratamientos alternativos.
En otra RS se valoró la utilidad de la
rehabilitación y el entrenamiento cognitivo en
pacientes con enfermedad de Alzheimer y
demencia vascular en estadios iniciales. Los
estudios no mostraron ninguna diferencia entre
el entrenamiento cognitivo y las medidas de
comparación utilizadas para ninguno de los
desenlaces que se estudiaron, aunque los
autores recomiendan tomarse con cautela estos
resultados dado el escaso número de estudios y
las limitaciones metodológicas de éstos. Por
otro lado, en la RS no se identificó ningún ECA
sobre rehabilitación cognitiva en pacientes con
demencia de tipo vascular. Tres revisiones de la
Cochrane se han ocupado de estudiar la utilidad
de la rehabilitación cognitiva en pacientes que
han sufrido un ictus, para los déficits de
memoria, déficits de atención, y negligencia
espacial.
Con respecto a los déficits de memoria, en la
RS se consideró rehabilitación cognitiva todos
aquellos intentos de mejorar la memoria
mediante educación por repetición y práctica,
uso de ayudas de memoria (internas, externas o
ambas) o mediante la enseñanza de estrategias
para manejar los problemas de memoria.
Ninguno de los dos ECAs incluidos en la RS
encontró un efecto inmediato o a largo plazo en
las medidas de memoria objetivas, subjetivas o
en las calificadas por el observador.
En cuanto a la efectividad de la rehabilitación
cognitiva en los déficits de atención, la RS
concluyó que a pesar de que los dos estudios
incluidos en la revisión mostraron una mejora en
el estado de alerta y en la atención tras el
entrenamiento, esta evidencia no es suficiente
para apoyar ni rechazar el entrenamiento
rutinario como medida para mejorar los déficits
de atención.
Tras la rehabilitación dirigida específicamente a
la negligencia espacial, los pacientes mejoran
su habilidad para completar test estandarizados
para medir la negligencia. Sin embargo, no está
claro si estas intervenciones ejercen alguna
influencia en la independencia o mejora de las
actividades diarias de los paciente.
Resumen de la evidencia (Según
clasificación de niveles de evidencia y
grados de recomendación de SIGN) (18)
- (3) Hasta dos tercios de los pacientes que han
sufrido un ictus presentarán deterioro cognitivo,
y aproximadamente un tercio desarrollará
demencia.
- (4) La evaluación de las funciones cognitivas
se considera parte integrante de la valoración
general que debe hacerse a aquellos pacientes
que han sufrido un ictus.
-(1++/1+/2+/3)La rehabilitación cognitiva tras un
ictus mejora algunas tareas concretas, si bien
no hay suficiente evidencia que esto se traduzca
en una mejoría funcional de los pacientes
Recomendaciones (18)
- (D) Se recomienda realizar una valoración de
las funciones cognitivas a todos los pacientes
que han sufrido un ictus
- Se recomienda la valoración por un
especialista cuando se detecte un deterioro
cognitivo que interfiera con la rehabilitación o la
vida diaria del paciente
Para saber más.
(1) Rafael Jiménez Rodríguez
(2) Linda Roberts, Un tiempo para ti. Vergara & Riba Editoras, 2006
(3) Victor Frankl, El hombre en busca de sentido, 1946,
(4) Daniel Goleman, El punto ciego, 1997.
(5) Mario Alonso Puig, Vivir es un Asunto Urgente, 2008.
(6) William Ernest Henley, Libro de Poemas, 1881.
(7) Daniel Goleman, Inteligencia Emocional, 1997.
(8) Rubinstein at 90 https://www.youtube.com/watch?v=To4Ndog4-NA
(9) Antoine de Saint-Exupéry El Principito , 1943.
(10)Bécquer. Rimas y Leyenda, 1858.
(11) Nassim Nicholas Taleb, El cisne negro, 2007.
(12) Elvira Sastre, Poemario Baluarte,2014.
(13) Antonio Damasio, El error de Descartes, 2011.
(14) Joaquín M. Fuster, Cerebro y Libertad, 2014.
(15) Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social.
(16) Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2016.
(17) Evaluación de la eficacia, efectividad y seguridad de la ultrasonografía doppler transcraneal en pacientes con ictus isquémico agudo. Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. AETSA. 2016.
(18) Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de
Práctica Clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009.
(19) Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. 2012.
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